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【一問一答ケアマネ試験対策】 特例サービス費の認可者は?~保険給付の手続き・種類・内容等~【さくら福祉カレッジ】

保険給付
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ケアマネ試験、よく出るところをまず押さえよ

2020ケアマネ一問一答 特例サービス費【ケアマネ試験対策講座】
次の記述は正しいか誤りか答えよ。
*********************************************
問題:特例居宅サービス費は、都道府県が必要があると
認めたときに支給される。
*********************************************
………
……
…
*********************************************
答え:誤り
*********************************************

特例サービス費は都道府県ではなく、市町村が判断します。
特例サービス費というのは、
『本当だったら保険給付の対象とならない状況の場合で、市町村が認めれば保険給付ができるもの』です。

代表的なのは、認定申請前にサービスを利用した場合です。
認定の効力というのは、申請日から発生します。
申請をした日から認定の効力が発生するので、サービスを利用しても保険給付を受け取ることができます。

逆に認定の申請をしていなければ、認定の効力が発生しないので通常であれば自己負担となります。

ただ、その場合でも市町村がオッケーを出せば、保険給付してもらえるということになっています。
保険給付の特別な例外なので”特例サービス費”と言います。

特例サービス費が適用となるパターンは、上記の認定申請前を含めて4パターンです。

特例サービス費適用パターン④
1:認定申請前にサービス利用した場合
2:基準該当サービスを利用した場合
3:離島等介護保険相当サービスを利用した場合
4:保険証を提示せずにサービスを利用した場合

この4つです。
2:の基準該当サービスというのは、指定を受ける要件は満たしていないけれど基準該当サービスを提供する基準は満たしている事業者です、基準該当訪問介護事業所とか、基準該当訪問入浴介護事業所などと呼ばれます。指定サービスを利用していないので通常の保険給付ができないのですが、市町村が認めたら特例サービス費で保険給付してもらえます。

3:の離島等介護保険相当サービスというのは、字のごとく離島などにある介護保険相当のサービスを利用した場合です。離島ですので、指定サービスはおろか基準該当サービスすら無いなんてこともあります。そのような地域に住んでいる方は離島等訪問介護事業所や離島等通所介護事業所といったサービスを利用するわけですが、こういった場合にも通常の保険給付はできませんが、市町村が認めれば特例サービス費で保険給付してもらうことができます。

最後の介護保険証を提示せずにサービスを利用した場合ですが、これは実際に保険証を提示しなければ保険者がどこで、要介護度はいくつで、今現在において本当に介護保険の保険給付を受け取る要件を満たしているかどうかわかりませんね。こういった場合にも通常の保険給付はできませんが、市町村が認めれば特例サービス費の対象となります。

ちなみに、特例サービス費の給付方式というのは、
『償還払い』になります。
先に10割を支払って、あとでお金で戻ってきます。
特例ですから、通常のように1割だけ負担すればいいという現物給付の適用は原則できないことになっています。

ただ、
基準該当サービスや離島等介護保険相当サービスというのは、
一回こっきりではなく、毎月使うということがあります。
ですので、市町村が認めた場合には現物給付も可能になっています。
これはあくまで例外ですので、
『特例サービス費』とくれば、『償還払い』と、
セットワードで押さえておきましょう。

解説は以上です。



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