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【介護保険財政】社会保険診療報酬支払基金 【ケアマネ試験対策講座】

介護保険財政
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ケアマネ試験は、”わかる”と”覚える”の繰り返し

【保険給付】国保連と支払基金はここが違う〜国保連の介護保険関係業務について〜【ケアマネ試験対策講座】

社会保険診療報酬支払基金の介護保険関係業務として、
次の記述は正しいか誤りか答えよ。
*********************************************
問題:苦情処理の業務
*********************************************
………
……
…
*********************************************
答え:誤り
*********************************************
苦情処理の業務は、
社会保険診療報酬支払基金(以下、支払基金)の業務ではなくて、
国民健康保険団体連合会(以下、国保連)の業務です。

支払基金も国保連も医療保険の事務を行なっていることから、
ひっかけで入れ替えて出題されることがしばしばあります。

国保連は医療保険において、
審査・支払い業務
第三者行為求償事務
をおこなっています。

2000年に介護保険ができる際に、
「介護保険関係の業務も頼みたい」と、市町村から委託を受けてから、
介護保険関係業務も行うようになりました。

なので、ケアマネ試験で出題されるのは、

国保連の介護保険関係業務
支払基金の介護保険関係業務
となります。

ここを一点押さえておきましょう。

で、国保連の介護保険関係業務のポイントは大きく分けて4つです。

1:審査・支払い
2:苦情対応
3:第三者行為求償事務
4:事業所・施設運営

こうなっています。

審査・支払いに当たっては、国保連は”介護給付費等審査委員会”というところを設置して審査を行います。

苦情対応というのは、サービスを利用した利用者からの苦情を受け付けたり、事業所に調査に行ったり、場合により改善に関するアドバイスを行なったりします。

第三者行為求償事務というのは、”第三者が起こした加害行為に対して賠償を求める事務”のことなのですが、事故などで要介護状態になると被害者は賠償金をもらいますね。その被害者がサービスを受ける場合には、市町村は賠償金の範囲で保険給付しなくて良いことになっています。賠償金で10割払って、それを使い切ったら通常の保険給付しますよ。
となっています。
早い話が、「賠償金もらったんならそれはちゃんと使い切ってからしか保険給付しないよ」ということです。
ただ、これは賠償金をもらっている場合で、それを受け取っていない方も介護サービスは必要ですから利用します。ですが上記の通り、賠償の範囲で保険給付しませんから、いったんは加害者が賠償金を払う義務があります。それを代わりに国保連が賠償請求します。
これを『第三者行為求償事務』といいます。
『第三者が起こした加害行為に対して賠償を求める事務』ですね。

最後の、事業所・施設運営は、国保連もデイサービスや老健を運営することができるということです。これについては、「ふ〜ん。そうなんだ。」で押さえておくといいかと思います。

ちなみに、
1:の審査・支払いと3:の第三者行為求償事務が市町村からの委託業務になっており、
残りは国保連の独自業務です。

支払い基金の介護保険関係業務は、
とてもシンプルです。
1:納付金の徴収
2:交付金の交付
この2つですね。
2号保険料を集めた医療保険者から、納付金を徴収し、
交付金として各市町村に交付するのが、支払基金の介護保険の仕事です。
この納付金や交付金のことを、
『介護給付費納付金』『地域支援事業支援納付金』
『介護給付費交付金』『地域支援事業支援交付金』といいますね。

解説は以上です。



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