【ケアマネ受験対策講座 】
介護支援分野 第79日
介護保険の保険給付について、正しいか誤りか答えよ。
問題：
被保険者が、緊急その他やむを得ない理由により、被保険者証を提示しないで
サービスを受けても、特例居宅介護サービス費の支給対象となり得る。
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解答・・・正しい
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その通りです。
特例サービス費
というのは、
本当だったら介護保険の保険給付が受けられないものに、
市町村が認めれば保険給付してもらえるもの、ですね。
特例サービス費が認められるパターンを見ていきましょう。
特例サービス費パターン④
1:認定申請前
2:基準該当サービス
3:離島
4:保険証忘れ
こうなっていますね。
1:についてですが、
介護保険の保険給付を受けるためには、
要支援・要介護認定を受ける必要がありますね。
その効力は申請をした日から発生します。
そのため、
原則は認定申請をする前にサービスを利用した場合というのは、
自己負担、
つまり自費となってしまいますね。
ですが、これは特例サービス費として、支給が可能となっています。
次に
2:の基準該当サービスですが、
介護保険の保険給付を受けるためには、
市町村や都道府県から指定を受けたサービスを利用する必要があります。
ですが、
基準該当サービスを利用した場合にでも、
保険給付が可能となりますね。
基準該当サービスというのは、
「指定を受けるための人員・設備・運営基準は満たしていないけど、
基準該当サービスとして認められるための基準は満たしている」
そんな事業者です。
市町村が「基準該当サービスとして認めるよ」
となれば、オッケーです。
訪問介護や訪問入浴、通所介護
の基準該当サービスなどがありますが、
訪問看護や居宅療養管理指導、
老健とか特養とかでは基準該当サービスは認められません。
この違いは何かというと、
「介護系の居宅サービス」
これに限られます。
医療系や
施設サービス
地域密着型サービス
こういったものには、基準該当サービスは認められませんね。
ちなみに、
居宅介護支援や介護予防支援
このような
介護支援サービスも、基準該当サービスとして認められますね。
すこしややこしいですが、
キーワードとして、
「基準該当は、介護系の居宅サービス＆介護支援サービス」
こう押さえておくといいですね。
3:の離島等サービスを利用したとき、
この場合というのは、
Drコトー診療所なんてのがありましたが、
あのような孤島でサービスを利用した時です。
当然介護保険の指定サービスなんてのもない場合が多いので、
住んでいるだけで、自費というのは
あまりにも公平性に欠きますね。
なので、離島等で介護保険相当のサービスを利用した場合というのも
特例サービス費として認めているんですね。
最後に、
4:の被保険者証忘れですが、
原則は被保険者証は提示義務がありますね。
介護保険の被保険者証であることや、要支援・要介護認定を受けている証明に
なりますね。
ですが、
やむを得ない理由がある場合には、
特例サービス費の対象となります。
ちなみに、
特例サービス費は、保険給付ができるわけですが、
原則は、償還払いになります。
先に全額払って、残りはあとでお金で戻ってくるんですね。
これも併せて押さえておきましょうね。
解説は以上です。
音声解説はこちら：
http://kbsakura.site/NGnFojrN.mp3
インデックスカード暗記
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表
基準該当サービス 対象サービス
裏
介護系居宅サービス、介護支援サービス
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表
特例サービス費 給付方式
裏
償還払い方式（原則）
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